Keterangan Pemenuhan Kewajiban Perpajakan.Untuk bakal calon kepala daerah.

Lengkapi surat permohonan, pilih jabatan pencalonan, lalu cetak atau simpan sebagai PDF langsung dari browser.

Isi formulir Lihat petunjuk

Petunjuk pengisian

Formulir mengikuti susunan contoh surat dan petunjuk pengisian pada dokumen sumber.

Nomor dan lampiranIsi nomor surat serta jumlah atau keterangan lampiran.

KPP tujuanIsi KPP tempat Wajib Pajak terdaftar.

Identitas pemohonIsi nama dan NPWP Wajib Pajak, Wakil, atau Kuasa yang menandatangani.

Data Wajib PajakIsi nama, NPWP, alamat, kode KLU, dan uraian KLU.

Jabatan pencalonanPilih Gubernur, Wakil Gubernur, Bupati, Wakil Bupati, Walikota, atau Wakil Walikota.

PenandatangananIsi tempat, tanggal, dan nama lengkap pemohon.

Gunakan kertas A4, skala 100% atau Actual Size, dan nonaktifkan header/footer browser. Data hanya diproses pada perangkat pengguna.

Nomor:

Lampiran:

Hal:

Permohonan Keterangan Pemenuhan Kewajiban Perpajakan
Bakal Calon Kepala Daerah

Yth. Kepala Kantor Pelayanan Pajak

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama:

NPWP:

Bertindak selaku ^*)

Wajib Pajak

Wakil Kuasa, dari Wajib Pajak

Nama:

NPWP:

Alamat:

KLU:

bersama ini mengajukan permohonan keterangan pemenuhan kewajiban perpajakan bakal calon kepala daerah dari Kantor Pelayanan Pajak sebagai salah satu dokumen persyaratan pencalonan diri saya sebagai bakal calon sesuai dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum mengenai Pencalonan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Walikota dan Wakil Walikota.

Atas perhatian dan kerja samanya, diucapkan terima kasih.

Wajib Pajak/Wakil/Kuasa ^**)

Area tanda tangan

*)Beri tanda (√) pada kotak yang sesuai

**)Coret yang tidak perlu