Surat Keterangan Pemanfaatan JKP.Dari luar Daerah Pabean.

Lengkapi data kontrak, lawan transaksi, dan barang yang diimpor, lalu cetak atau simpan sebagai PDF.

Isi formulir Lihat petunjuk

Petunjuk pengisian

Formulir mengikuti contoh surat dan petunjuk pengisian pada dokumen sumber.

KPP tujuanIsi kantor tempat permohonan diajukan.

Jenis transaksiPilih sewa dengan mekanisme impor sementara atau tanpa mekanisme impor sementara.

Kontrak dan adendumIsi data adendum hanya apabila terdapat perubahan kontrak.

Barang yang diimporDiisi untuk transaksi yang tidak menggunakan mekanisme impor sementara.

PenandatanganPilih Wajib Pajak, Wakil, atau Kuasa.

Hasil cetakGunakan A4, skala 100%, tanpa header dan footer browser.

Gunakan kertas A4, skala 100% atau Actual Size, dan nonaktifkan header/footer browser.

Nomor:

Lampiran:

Hal:

Permohonan Penerbitan Surat Keterangan Pemanfaatan Jasa Kena Pajak
dari Luar Daerah Pabean di Dalam Daerah Pabean

Yth. Kepala

Sehubungan dengan diperlukannya Surat Keterangan Pemanfaatan Jasa Kena Pajak dari Luar Daerah Pabean di Dalam Daerah Pabean sesuai ketentuan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 178/PMK.04/2017 sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 106/PMK.04/2019, dengan ini:

Nama:

NPWP:

Jabatan:

Bertindak selaku ^*)

Wajib Pajak

WakilKuasa, dari Wajib Pajak

Nama:

NPWP:

Alamat:

mengajukan permohonan penerbitan Surat Keterangan Pemanfaatan Jasa Kena Pajak dari Luar Daerah Pabean di Dalam Daerah Pabean dan dengan ini menyatakan telah melakukan kontrak/perjanjian pemanfaatan JKP dari luar Daerah Pabean dengan informasi sebagai berikut:

nama lawan transaksi:

alamat lawan transaksi:

jenis transaksi:

nilai transaksi:

nomor kontrak:

tanggal kontrak:

tanggal berakhir kontrak:

nomor adendum kontrak:

tanggal adendum kontrak:

tanggal berakhir adendum kontrak:

Barang yang diimpor

No Urut	Jenis Barang	Uraian Barang	Kuantitas
-1-	-2-	-3-	-4-

Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya sampaikan dalam permohonan ini sesuai dengan kenyataan yang sebenarnya dan saya bersedia bertanggung jawab sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan perpajakan dalam hal terdapat ketidaksesuaian. ^*)

Demikian surat permohonan disampaikan.

Wajib Pajak/Wakil/Kuasa ^**)

Area tanda tangan

*)Beri tanda (√) pada kotak yang sesuai

**)Coret yang tidak perlu