Permohonan Penggunaan Nilai Buku atas Pengalihan Harta

Nomor:

Lampiran:

Hal:

Permohonan Penggunaan Nilai Buku atas Pengalihan Harta dalam Rangka:

Penggabungan Peleburan Pemekaran Pengambilalihan Usaha

Jenis Pemekaran

Wajib Pajak yang belum Go Public yang bermaksud melakukan penawaran umum perdana (Initial Public Offering) Wajib Pajak yang telah Go Public sepanjang seluruh badan usaha hasil pemekaran melakukan penawaran umum perdana (Initial Public Offering) Wajib Pajak badan yang melakukan pemisahan unit usaha syariah dalam rangka menjalankan kewajiban pemisahan usaha Wajib Pajak badan dalam negeri sepanjang badan usaha hasil pemekaran mendapatkan tambahan modal dari penanam modal asing paling sedikit Rp500.000.000.000,00 Wajib Pajak BUMN yang menerima tambahan penyertaan modal negara sepanjang pemekaran terkait pembentukan holding BUMN

Yth. Kepala Kantor Wilayah DJP Di

Dengan ini kami:

Nama Wajib Pajak/Wakil/Kuasa:

NPWP Wajib Pajak/Wakil/Kuasa:

Jabatan Wakil/Kuasa:

Bertindak selaku *)

Wajib Pajak

Wakil Kuasa, dari Wajib Pajak

Nama Wajib Pajak:

NPWP:

Alamat:

KLU:

mengajukan permohonan untuk dapat menggunakan nilai buku atas Pengalihan dan Perolehan Harta dalam rangka Penggabungan/Peleburan/Pemekaran/Pengambilalihan Usaha berdasarkan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 81 Tahun 2024 tentang Ketentuan Perpajakan dalam Rangka Pelaksanaan Sistem Inti Administrasi Perpajakan, yang meliputi badan-badan usaha sebagai berikut:

Badan usaha yang mengalihkan harta:

Badan usaha yang menerima harta:

Bersama ini kami sampaikan data/informasi sebagai berikut:

1. Laporan Posisi Keuangan Proforma per tanggal

Nama Entitas	Aset			Jumlah Aset	Liabilitas			Ekuitas		Jumlah
Nama Entitas	Aset Lancar	Aset Tetap	Aset Lain-lain	Jumlah Aset	Utang Jangka Pendek	Utang Jangka Panjang	Utang Lain-lain	Modal	Lain-lain	Jumlah

Penjelasan penyesuaian:

2. Daftar Harta yang Dialihkan

No	Jenis Harta	Lokasi	Luas (m²)	Sertifikat No/Tgl	a.n.	Tahun Perolehan	Harga Perolehan	Akm. Penyusutan/Amortisasi Fiskal	Nilai Buku Fiskal

3. Daftar Pemegang Saham Sebelum dan Sesudah Restrukturisasi

Badan Usaha	Pemegang Saham	Jumlah Lembar Saham	Jumlah Nilai Nominal	Persentase Kepemilikan (%)
Sebelum Penggabungan/Peleburan/Pemekaran/Pengambilalihan Usaha

Sesudah Penggabungan/Peleburan/Pemekaran/Pengambilalihan Usaha **)

Kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa seluruh data, informasi, dan dokumen kelengkapan yang kami sampaikan adalah benar. Demikian kami sampaikan.

Wajib Pajak/Wakil/Kuasa ***)

Area tanda tangan

*) Beri tanda (√) pada kotak yang disediakan sesuai dengan pihak yang mengajukan permohonan.

**) Dalam hal terdapat akta perubahan karena penambahan modal dari penanaman modal asing, diisi dengan daftar pemegang saham per tanggal akta perubahan.

***) Coret yang tidak perlu.

Permohonan Penggunaan Nilai Buku.Pengalihan dan perolehan harta dalam restrukturisasi usaha.

Petunjuk pengisian