Permohonan SKB PPh.Bunga deposito, tabungan, dan diskonto SBI.

Formulir untuk Dana Pensiun yang mengajukan pembebasan pemotongan PPh atas bunga deposito, tabungan, dan diskonto Sertifikat Bank Indonesia.

Gunakan kertas A4, skala 100% atau Actual Size, dan nonaktifkan header/footer browser. Data hanya diproses di perangkat pengguna.

Nomor:

Lampiran:

Hal:

Permohonan Surat Keterangan Bebas Pemotongan Pajak Penghasilan atas Bunga Deposito dan Tabungan serta Diskonto Sertifikat Bank Indonesia

Yth. Kepala Kantor Pelayanan Pajak

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama:

NPWP:

Jabatan:

Bertindak selaku *)

Wajib Pajak

Wakil Kuasa, dari Wajib Pajak

Nama:

NPWP:

Alamat:

KLU:

Nomor KMK/KDK OJK **):

Tanggal KMK/KDK OJK **):

mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Bebas Pemotongan Pajak Penghasilan atas Bunga Deposito dan Tabungan serta Diskonto Sertifikat Bank Indonesia, yang ditempatkan pada atau diterbitkan oleh Bank .

Dana yang ditempatkan tersebut di atas diperoleh dari sumber pendapatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 Undang-Undang Nomor 11 Tahun 1992 tentang Dana Pensiun dan perubahannya. Kami menyatakan bahwa kami telah menyampaikan Laporan Berkala Dana Pensiun kepada Otoritas Jasa Keuangan. Apabila data yang kami sampaikan dalam permohonan ini tidak benar, kami bersedia menanggung segala risiko dan sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

Demikian permohonan ini kami sampaikan.

Wajib Pajak/Wakil/Kuasa ***)

Area tanda tangan

*) Beri tanda (√) pada kotak yang disediakan sesuai dengan pihak yang mengajukan permohonan.

**) Berdasarkan pengesahan pendirian Dana Pensiun.

***) Coret yang tidak perlu.

Petunjuk pengisian

Identitas dan dasar pengesahan Dana Pensiun

Isi identitas penandatangan dan Wajib Pajak, KLU, serta nomor dan tanggal surat pengesahan pendirian Dana Pensiun oleh Menteri Keuangan atau keputusan OJK.

Nama bank dan pernyataan

Isi nama bank tempat dana ditempatkan atau yang menerbitkan instrumen, kemudian centang ketiga pernyataan sesuai keadaan sebenarnya.

Tanda tangan

Isi tempat dan tanggal permohonan serta nama lengkap Wajib Pajak, Wakil, atau Kuasa yang menandatangani.